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护理文书的展板 护理文书职责?

2021-06-17 07:59:53餐饮饮食
护理文书职责?护理文书职责:1.各项护理文件按规定及时、准确、真实书写,并妥善保存1年,测温本保存 3个月以备查阅,输液卡、治疗卡、处置卡患者离院带药本半年;各种记录严禁代签字,尤其是输液卡。2.护理文件由护士长和值班护士负责管理
护理文书的展板 护理文书职责?

护理文书职责?

护理文书职责:

1.各项护理文件按规定及时、准确、真实书写,并妥善保存1年,测温本保存 3个月以备查阅,输液卡、治疗卡、处置卡患者离院带药本半年;各种记录严禁代签字,尤其是输液卡。

2.护理文件由护士长和值班护士负责管理。

3.病区护理文件摆放有序,病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、涂改或丢失,用后归 还原处。

4.病人不得自行携带病历出科室,出院或死亡后,病历按规定顺序排列,由病案室保存。 5.护士长应每日检查一级、危重及特级护理记录单,交班提示本,责护交班本及护理评估单。每周检查各种护理记录书写质量。

6.发生医疗事故纠纷时,应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱等,封存的病历资料可以是复印件,封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专(兼)职人员保管。

7.每份护理病历必须由护士长检查签字后方可归档。

记录原则: 及时、准确、完整、简要、清晰 书写要求: ①记录要用蓝黑墨水填写。 ②记录应使用中文,医学术语准确,记录时间具体到分钟,以24小时制。 ③文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通畅,标点正确,书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除原来的字迹。 ④上级护理人员有审查下级人员书写护理记录的责任,修改时,用红墨水在错别字上划双横线,并在上方注明修改内容日期,修改人员签全名,以保持原记录清楚、可辨。 ⑤抢救危急患者,未能及时书写护理病志的,有关护理人员应在抢救结束6小时内据实补记,并加以注明。

一、体温单

1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑 色水笔书写,数字除特殊说明外,均用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。

2.楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。

3.体温单首页诊断有医生填写,护士有督查责任,修改诊断将原来()后填写,以修改日期那天为准,换页诊断护士填写主要诊断,要看医生的确定诊断,不能盲目填写。办出院时护士再复查并确定。

4.一般项目栏包括:日期、住院天数手术后天数等。 ①日期:住院日期首页第一日及跨年度第一日须填写年-月-日(如2010-03-26).每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期 ②住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 ③手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 ④体温、脉搏、描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录。

5.入院就手术的患者手术写在旁边栏内。

6.手术时间要记录手术开始时间。